BPM & Process Mining im Gesundheitswesen - Operational Excellence durch Process Mining in gesetzlichen Krankenkassen

In der sich immer schneller verändernden Welt der Krankenkassen ist Prozessmanagement nicht nur ein Schlagwort, sondern ein entscheidendes Instrument, um zeitnah auf neue Anforderungen des SBG XI zu reagieren oder Digitalisierungsprojekte zu ermöglichen. Grundlegende Maßnahmen sind die Dokumentation, Analyse, Optimierung und Steuerung der bestehenden Geschäftsprozesse und deren Unterstützung durch Anwendungssoftware. Damit ist das Prozessmanagement integraler Bestandteil zur Umsetzung und kontinuierlichen Überwachung der Geschäftsstrategie.

Im Bereich der GKV wird - neben dem Digitalisierungspotential - auch die Transparenz über die Dunkelverarbeitung für speziell konstruierte Prozessabläufe geschaffen. Dies ermöglicht die Nachvollziehbarkeit von Automatisierungen in quantitativer und qualitativer Hinsicht.

Beim Process Mining werden immer fachliche und nicht mitarbeiterbezogene Daten verarbeitet. Ziel ist es, alle Geschäftsvorfälle zu analysieren und nicht die Leistung der Mitarbeitenden. Die frühzeitige Einbindung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in das Process Mining Projekt gibt ihnen Sicherheit und wirkt unterstützend im Arbeitsalltag.

Wo ist Process Mining in der GKV sinnvoll?

Eine wachsende Zahl von Krankenkassen analysiert und automatisiert bereits erfolgreich Leistungsanträge, Kostenerstattungen oder auch Bonusprogramme mittels Process Mining. Grundsätzlich lohnen sich alle Prozesse für eine Analyse, die über eine gewisse Masse an Prozessinstanzen bzw. Cases verfügen.

Bei Prozessen mit geringen Fallzahlen kann eine Analyse mittels Process Mining dennoch sinnvoll sein, um die Zufriedenheit der Versicherten zu erhöhen. Gerade in Bereichen wie dem Einkommensanfrage bietet ein automatisierter Statustracker einen klaren Überblick, um den laufenden Prozess intern genau zu verfolgen. Dies führt nicht nur zu einer effizienten Verwaltung, sondern steigert auch die Kundenzufriedenheit, indem Einblicke in den Status von Anträgen gewährt werden. Komplexe, manuell modellierte Prozesslandkarten werden durch Process Mining in gut koordinierte Prozessabläufe überführt.

Fallbeispiel Zusatzleistungen

Auch bei wiederkehrenden Massenprozessen, wie sie beispielsweise bei der Beantragung von ergänzenden Leistungen nach § 45b SBG XI auftreten, ist eine genauere Betrachtung sinnvoll. Die Integration und Überwachung dieser Prozesse in IT-Systeme bietet erhebliche Vorteile. Täglich gehen zahlreiche Anträge auf Zuschüsse zu häuslichen Pflegehilfsmitteln oder Wohnraumanpassungen ein, die bearbeitet werden müssen. Die Analyse dieser Prozesse mittels Process Mining deckt Engpässe auf und ermöglicht unter anderem kürzere Bearbeitungszeiten.

Welche Vorteile liefert Process Mining?

• Strukturierte Standardisierung: Durch die Standardisierung von Prozessen werden Abläufe transparenter, was arbeitsplatz- und abteilungsübergreifende Auswertungen ermöglicht. Durch die Nachvollziehbarkeit erreichen Krankenkassen eine gezielte Fehlererkennung. Zudem unterstützt die einheitliche und grafische Dokumentation der Prozesse die Reproduzierbarkeit.
• Verbesserte Zusammenarbeit: Die klare Darstellung von Verantwortlichkeiten verbessert die Zusammenarbeit sowohl innerhalb von Teams als auch zwischen Abteilungen. Dies steigert die Qualität der Teamarbeit, fördert die Produktivität und ermöglicht einen klaren Überblick.
• Sichere Einhaltung gesetzlicher Vorschriften: Durch die Steuerung von Prozessen wird die Einhaltung gesetzlicher Vorschriften überprüft und erleichtert. Auch die gezielte Einhaltung interner Richtlinien wird unterstützt, wodurch potenzielle Risiken deutlich reduziert werden.
• Identifikation von Automatisierungs- und Digitalisierungspotenzialen: Die Erfassung von Prozessströmen ermöglicht die Identifikation von Hochlasten und Engpässen im Unternehmen. Diese Analyse zeigt, wo durch Digitalisierung signifikante Mehrwerte geschaffen werden können und welche Technologien dafür sinnvoll sind.

Wie kann adesso bei der Einführung und Weiterentwicklung helfen?

Wir sind ein interdisziplinäres IT-Beratungsunternehmen und vereinen:

• langjährige Erfahrung in der gesetzlichen Krankenversicherung,
• Know-how aus anderen Bereichen des Gesundheitswesens,
• technisches Wissen über Datenstrukturen und Schnittstellen,
• Methodenwissen aus dem Prozessmanagement sowie
• Change Management und agiles Coaching.

Unser Leistungsspektrum:

• 1. Einrichtung des Projekts: Kick-off mit relevanten Stakeholdern zur Definition der Projektziele und der damit verbundenen groben Anforderungen.
• 2. Implementierung:

  • a. Evaluierung und Implementierung von Process Mining Tools (optional)
  • b. Anbindung der Quellsysteme: Wir unterstützen Krankenkassen bei der Implementierung von Process Mining Tools und der Anbindung an bestehende Systeme ( wie zum Beispiel Kern21c).
  • c. Prozessidentifikation: Aufbau erster Dashboards zur Visualisierung und explorativen Analyse von Prozessabläufen in Echtzeit. In dieser Phase erstellt adesso ein MVP, das später zu einer Vollversion ausgebaut werden kann.
  • d. Prozessanalyse: Gemeinsam mit den Fachbereichen erarbeiten wir relevante Use Cases, beispielsweise die Definition und Darstellung wichtiger KPIs.
  • e. Prozessoptimierung: Wir entwickeln Strategien zur Optimierung von Prozessen, um die Versichertenergebnisse zu verbessern, Kosten zu senken und die operative Effizienz zu steigern. Dazu gehört auch die Automatisierung von Prozessen, wo dies sinnvoll erscheint.

• 3. Training: Wir bieten Coachings für Mitarbeitende an, um sicherzustellen, dass sie die Tools und Prozesse effektiv nutzen.
• 4. Kompetenzzentrum: Wir sorgen dafür, dass Process Mining als Werkzeug organisatorisch verankert wird und bauen gemeinsam mit unseren Kunden eine zentrale Anlaufstelle auf. Diese Instanz ist Anlaufstelle für Rückfragen und verantwortlich für die unternehmensweite Skalierung in der selbstlernenden Organisation.

Fazit

Die Einführung von Process Mining in der GKV beschleunigt die Anpassungsfähigkeit der Krankenkassen auf der Ebene der Geschäftsprozesse. Anhand des Prozesses zur Beantragung von Pflegeleistungen nach §45b SBG XI wird gezeigt, wie Process Mining den tatsächlich gelebten Prozess identifiziert und damit erst bewertbar macht.

Unsere Beraterinnen und Berater unterstützen euch bei der Einführung und dem Ausbau von Process Mining – sprecht uns gerne an!

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